Arytmia u dzieci i młodzieży

Arytmia u dzieci i młodzieży stanowi istotny problem kliniczny. Co roku w Polsce rozpoznawane są napadowe częstoskurcze nadkomorowe i komorowe u kilkuset dzieci rocznie. Co roku rodzi się kilkaset dzieci z wrodzoną dodatkową drogą przewodzenia, która stanowi podstawę dla nawrotowych częstoskurczów i rozpoznania zespołu WPW. Napadowe arytmie najczęściej dotyczą dzieci z tak zwanym "zdrowym" sercem co oznacza, że ich serce jako pompa pracuje prawidłowo. Dlatego dzieci te nie odczuwają objawów choroby poza sytuacjami, kiedy dochodzi do napadu częstoskurczu.

Objawy częstoskurczu u dzieci i młodzieży

Objawy częstoskurczu u dziecka mogą być typowe, jak również trudne do zbadania
i zdiagnozowania. Częstoskurcz występuje pod postacią bardzo szybko bijącego serca, zwykle w spoczynku powyżej 150 uderzeń na minutę i może dochodzić nawet do 250-350 uderzeń na minutę.

Objawami częstoskurczu może być uczucie szybkiego bicia serca, kołatanie , drżenie i niepokój  w klatce piersiowej. Niektóre z dzieci nie odczuwają kołatania serca, a jedynie różnorodne zwykle występujące w sposób napadowy objawy takie jak: niepokój, zmęczenie, osłabienie, napadowy kaszel, duszność, ograniczenie tolerancji wysiłku i zdenerwowanie. Napady częstoskurczu występują nagle i nagle ustępują.

Najgroźniejsze sytuacje związane z częstoskurczem to napady powodujące nagły spadek wydolności serca i spadek ciśnienia tętniczego krwi. Prowadzi to do stanów przedomdleniowych, omdleń a w sytuacjach krytycznych do nagłego zatrzymania krążenia. Występują wtedy u dziecka objawy silnego, nagłego osłabienia, omdlewania, zasinienia do utraty przytomności. W przypadku nagłej utraty przytomności, braku wyczuwanego tętna i oddechu należy natychmiast podjąć czynności reanimacyjne  (udzielenie pierwszej pomocy przez rodziców lub świadków zatrzymania krążenia) i wezwać karetkę R.

W przypadku łagodnie przebiegających częstoskurczów (bez spadku ciśnienia tętniczego i omdleń) napad można przerwać stosując silne napięcie nerwów unerwiających ścianę klatki piersiowej, mięśnie brzucha i serce. W przerwaniu napadu pomocne jest wywołanie silnego kaszlu lub nabranie głębokiego oddechu i wykonanie silnego napięcia mięśni brzucha (w pozycji leżącej wypychanie brzucha do góry, "żeby brzuch zasłonił stopy") z powolnym wypuszczaniem powietrza. Próba ta nazywana jest tzw. próbą Valsalvy. Dodatkowo u niektórych dzieci może pomagać kucnięcie, picie zimnej wody lub szybkie wypicie napoju gazowanego.

Każdy nawet dobrze tolerowany napad częstoskurczu u dzieci powinien być zgłoszony lekarzowi pierwszego kontaktu, który zależnie od rozpoznania zaleci odpowiednie leczenie i badania lub skieruje do specjalisty w dziedzinie zaburzeń rytmu- lekarza elektrofizjologa.

Przyczyny powstawania napadowych częstoskurczów

Częstoskurcz powstaje u dzieci najczęściej w czasie stresu lub wysiłku fizycznym, ale również może rozpoczynać się w spoczynku. Przyczyną, dla której powstaje częstoskurcz, to najczęściej nadmierna aktywność i sprawność dodatkowych tkanek arytmicznych (tzw dróg dodatkowych lub dodatkowych ognisk arytmicznych). Powodują one powstawanie zamkniętego, "błędnego koła", po którym w sposób bardzo szybki mogą przemieszczać się impulsy elektryczne w sercu. Szybkie impulsy elektryczne powodują szybką, mechaniczną pracę serca, która jest odczuwana  jako nieprawidłowy- dziwny rytm serca , kołatanie  serca, szybkie bicie serca, trzepotanie się serca w klatce piersiowej.

Rozpoznanie arytmii serca u dzieci i młodzieży

W rozpoznawaniu częstoskurczu u dziecka decydujące znaczenie ma wywiad lekarski i obserwacje dziecka i rodziców (pomiary tętna, szybkości pracy serca na zegarku lub urządzeniach treningowych, pulsowania i drżenia klatki piersiowej w napadzie, możliwość wystukania szybkiego rytmu serca przez dziecko), badanie EKG w spoczynku i w czasie napadu oraz badanie metodą Holtera. U wielu dzieci napady mogą być krótkie lub występować raz na miesiąc/raz na trzy miesiące przez co wykonanie zapisu EKG w trakcie arytmii może być  niemożliwe. Pomocne są wówczas  systemy do rejestracji EKG i przesyłania EKG przez telefon (W Polsce dostępne są takie systemy po wpisaniu w wyszukiwarce internetowej hasła: "EKG przez telefon" lub "Tel-EKG"). Podłączenie takiego systemu zajmuje 2 minuty. Rodzic lub starsze dziecko może nagrać i wysłać EKG przez specjalne urządzenie podłączone do telefonu. Dodatkowo można przesłać EKG do centrali telefonicznej i uzyskać poradę lekarską. U dzieci warto również wykonać badanie ECHO serca celem oceny innych chorób serca lub wad zastawek serca, ponieważ czasami  arytmia może towarzyszyć innej chorobie serca lub
organizmu.

Rozpoznanie zespołu WPW

W zespole WPW wystarczy do rozpoznania zapis EKG i wywiad napadowych kołatań serca, stanów przedomdleniowych i omdleń. W zapisie EKG rozpoznanie dodatkowej drogi polega na stwierdzeniu przedwczesnej, nieprawidłowej aktywacji komory tzw. preekscytacji, objawiającej się zmianą morfologii zespołów QRS z pojawieniem się tzw fali delta. Trudnością w diagnostyce WPW mogą być okresy kiedy droga zanika - zapis EKG jest  wówczas niezmieniony  tzw (droga dodatkowa intermitująca). W takiej sytuacji rozpoznanie rodzaju częstoskurczu staje się bardzo trudne ponieważ inne częstoskurcze takie jak napadowy częstoskurcz węzłowy czy  napadowy częstoskurcz przedsionkowy nie powodują zmian w zapisie EKG w trakcie rytmu zatokowego - prawidłowy rytm serca. Rozpoznanie częstoskurczu może nastąpić po analizie zapisów EKG w czasie częstoskurczu lub w czasie inwazyjnego badania elektrofizjologicznego.

Leczenie farmakologiczne arytmii u dzieci i młodzieży

Leczenie farmakologiczne arytmii u dzieci i młodzieży jest trudne .Zwykle stosowane są leki wykorzystywane w leczeniu arytmii u dorosłych, ale brak jest dużych badań klinicznych oceniających skuteczność i bezpieczeństwo leczenia farmakologicznego u dzieci i młodzieży. Najczęściej stosowanym lekiem u dzieci jest propranolol,  meksyletyna,  metoprolol,  sotalol.
Leczenie farmakologiczne posiada także istotne ograniczenia jeżeli chodzi o skuteczność i profil bezpieczeństwa , może powodować efekty uboczne i działania niepożądane. Stosowanie na stałe leków jest uciążliwe i nie zabezpiecza przed nawrotem arytmii. U dorosłych skuteczność leczenia farmakologicznego w napadowym częstoskurczu węzłowym wynosi około 35% podczas gdy skuteczność ablacji  RF około 95%.

Leczenie inwazyjne arytmii za pomocą ablacji RF

Leczenie metodą ablacji RF jest uznaną, standardowa, inwazyjną metodą leczenia arytmii w każdej grupie wiekowej. W większości arytmii u dorosłych zabieg ablacji jest skuteczny w 85-90% . przy niewielkim bo poniżej 1% ryzyku poważnych powikłań. W podstawowych arytmiach nadkomorowych,  zespole WPW, częstoskurczu węzłowym, trzepotaniu przedsionków, napadowych częstoskurczach przedsionkowych - ablacja jest uznana jako leczenie I rzutu (leczenie z wyboru) w zapobieganiu nawrotom arytmii i jej powikłaniom. Oznacza to, że w opinii ekspertów Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego istnieje więcej korzyści i bezpieczeństwa dla chorego w przeprowadzeniu zabiegu ablacji niż w leczeniu farmakologicznym. Ablacje u dzieci i młodzieży stosowane są w Polsce w kilku wyspecjalizowanych ośrodkach kardiologii dziecięcej  (Warszawa, Zabrze , Poznań , Szczecin, Kraków, oraz Wrocław). Zabiegi ablacji  u dzieci wykonywane są przez doświadczonych elektrofizjologów ablacyjnych wykonujących rocznie kilkaset procedur z kardiologii inwazyjnej i elektrofizjologii.
Liczba ablacji wykonywanych rocznie jest ograniczona do około 150 zabiegów. Potrzeby w zakresie ablacji u dzieci i młodzieży w Polsce oceniane są na około 300-500 zabiegów rocznie.

Pracownia Elektroterapii Serca

Pracownia Elektroterapii Serca Oddziału Kardiologii jest miejscem, gdzie wykonywane są zabiegi inwazyjne. Badanie elektrofizjologiczne i ablacja wykonywana jest w specjalistycznym zespole składającym się z lekarzy (elektrofizjologów ablacyjnych, przy ablacjach u dzieci rozszerzonego o kardiologów dziecięcych i anestezjologa dziecięcego), pielęgniarek i techników. Miejscem przystosowanym do wykonywania zabiegów jest Pracownia Elektroterapii Serca, zapewniająca wysokiej klasy sprzęt i organizację niezbędną do precyzyjnego, sprawnego i bezpiecznego wykonywania zabiegów u dorosłych i dzieci.

Badanie elektrofizjologiczne i ablacja RF u dzieci i młodzieży

Badanie elektrofizjologiczne polega na przezskórnym ( zwykle poprzez nakłucie żył udowych) wprowadzeniu do serca elektrod ( cienkich, specjalnych przewodów) podłączonych do komputera. Komputer (system elektrofizjologiczny) pozwala na odczytywanie i zapisywanie zapisu EKG z zewnątrz i z wewnątrz serca. Elektrody wprowadza się do żył w okolicy pachwiny prawej lub lewej, sporadycznie z innych żył lub tętnic. Miejsca wkłuć  są dezynfekowane i przykryte sterylnym, ciepłym obłożeniem następnie są specjalnie znieczulane tzw znieczulenie miejscowe. Wcześniej w asyście anestezjologa dziecięcego podawane są łagodnie działające środki przeciwbólowe i znieczulające. Dzięki temu nakłucie żył jest pozbawione odczuwania bólu i związanego z tym stresu. O ile jest to możliwe i komfortowe dla dziecka zabieg u większości starszych dzieci przeprowadza się bez pełnego znieczulenia celem ograniczenia niekorzystnych efektów znieczulenia ogólnego.
Elektrody wprowadzane są do serca pod kontrolą skopii rentgenowskiej z bardzo ograniczoną dawką promieniowania. Na elektrodach zainstalowane są specjalne czujniki impulsów elektrycznych. W czasie rytmu prawidłowego oraz w czasie częstoskurczu elektrody odbierają prawidłowe i nieprawidłowe impulsy elektryczne w sercu. W trakcie tzw badania elektrofizjologicznego serce może być  stymulowane z końcówek elektrod w celu określenia właściwości prawidłowych i nieprawidłowych impulsów elektrycznych w sercu. W czasie badania zwykle wywołuje się częstoskurcz w celu określenia jego właściwości i lokalizacji. Jego wyzwolenie występuje spontanicznie, pod wpływem stymulacji lub podanych leków. Na ekranie komputera i ekranie do skopii rentgenowskiej lekarze mogą prawidłowo rozpoznać rodzaj arytmii oraz lokalizować nieprawidłową tkankę arytmiczną lub drogę dodatkową. Ablacja w zespole WPW i częstoskurczach nadkomorowych (częstoskurczu węzłowym, przedsionkowym i trzepotaniu przedsionków) uznawana jest jako leczenie z wyboru, nawet po pierwszym napadzie częstoskurczu. Wskazania do tej metody leczenia zostały ustalone na podstawie bardzo wysokiej skuteczności tej metody (około 90%) oraz wysokiego bezpieczeństwa zabiegu w doświadczonym zespole elektrofizjologów. Zabiegi ablacji u dzieci i młodzieży ważących powyżej 40 kilogramów jest zbliżony do zabiegów u dorosłych bez organicznej choroby serca. U  mniejszych dzieci oraz u dzieci z zastawkowymi lub mięśniowymi wadami serca dobierane są specjalne elektrody.